患者:请问专家:我父亲73岁,近期查出腹主动脉瘤,3CM,有高血压、糖尿病,采用何种治疗方法 一直头昏、心闷,心口疼,过一段时间住院吊水有所缓解(当冠心病及心脏病治),两月前查出腹主动脉瘤1CM,现3CM。如手术,何时能进行? 常州市第一人民医院血管外科葛红卫:成年男性腹主动脉直径为1.5-2.5CM,将直径达到正常值1.5倍以上的永久性局限性动脉扩张即称为动脉瘤,吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等是动脉粥样硬化的重要因素,腹主动脉是发生粥样硬化性动脉瘤最常见、最危险的部位,瘤体一旦破裂病死率甚至高达90%,较多腹主动脉瘤病人合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺气肿等内科疾病,耐受差,腹主动脉瘤如不治疗,5年生存率不足20%。 瘤体直径在半年的动态观察中增大0.5CM以上者应视为择期手术的指证,综合文献等请参考以下手术指证:(1)瘤体直径≧5CM,无症状(2)瘤体直径﹤5CM,合并瘤体破裂高位因素如高血压、瘤体不对称、阻塞性肺病等(3)无论瘤体大小,伴有疼痛或压痛(4)压迫泌尿道、胃肠道引起症状者(5)引起远端动脉栓塞者(6)合并感染,或与下腔静脉、肠管形成内瘘(7)瘤体巨大,身体状况欠佳,通过内科治疗调节可以改善者,亦可手术治疗。手术禁忌证:(1)一般状况极差,患有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器严重疾病且功能失代偿者。(2)患有恶性肿瘤或其他疾病,预期生存期不足2年者。 所以建议以上患者到有条件根治腹主动脉瘤疾病的医院行详细检查,并进行综合评估,尽早行手术治疗,如心肺功能不全则首先内科治疗待症状改善后进行。手术治疗包括:(1)开放手术-腹主动脉瘤切除,人工血管置换术(2)微创介入治疗-腹主动脉腔内隔绝术。具体手术方案应根据患者的病理特点及经济状况综合考虑来选择。
下肢浅静脉曲张是一种较为常见的静脉疾病,是由于浅静脉瓣膜关闭不全引起,发病率较高,多于年轻时发病,表现为下肢浅静脉扩张、隆起、迂曲、以膝下小腿内侧为明显,伴有下肢酸胀、沉重不适,容易疲劳乏力,久站及午后加重,少数伴有肌肉痉挛现象。下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征,诊断并不困难,其有效治疗包括姑息疗法、手术疗法、注射-加压疗法、微创治疗等,对于选择合理、有效的方法来预防及治疗,很多人在认识上存在着一定的误区。 误区一:没有不适症状即无需治疗。下肢浅静脉曲张发病初期,病人无明显不适。随着病程的延长,迂曲的曲张静脉内血流缓慢,血液难以排空,易引起局部的血栓性静脉炎及淋巴管炎,静脉壁与皮肤粘连,出现红、肿、热、痛等,并反复发作;患肢小腿,特别是踝部出现营养性改变,包括皮肤萎缩、色素沉着、脱屑、湿疹样皮炎、皮下组织硬结和溃疡形成(俗称老烂腿),外伤等可造成大量出血。 保守治疗如压力循序弹力袜能有效减轻症状,并延缓病情进展,适用于孕妇、范围小、不愿意手术者,但不能达到根治的目的,长期穿戴弹力袜给患者带来不便,尤其夏天。 误区二:盲目推崇硬化剂注射疗法,该方法是向曲张静脉内注入化学硬化剂,以破坏血管内皮细胞使静脉纤维性闭塞,以达到使曲张静脉萎缩的目的,其操作简单、痛苦小、费用低等满足了不愿手术和肢体“美容”病人的心理需要。硬化剂治疗复发率高,由于需要多次注射,常见并发症包括:硬化剂过敏、皮肤起血泡、水泡、片状坏死和难愈性溃疡;损伤神经引起肢体顽固性疼痛,血栓性静脉炎、深静脉血栓形成甚至发生肺栓塞死亡等。同时反复多次注射硬化剂未愈者,给后期再选择手术治疗带来较大的难度及难以达到理想的效果。 硬化剂注射疗法适用于浅静脉主干无返流或者返流得到纠正,包括轻度、孤立局限、手术后残留或者复发的静脉曲张及难以耐受手术者。 误区三:中药浸泡、外敷等,选择有效药物能降低毛细血管通透性,改善微循环对减轻症状如血栓性静脉炎、促进溃疡愈合等有一定的疗效,但对于浅静脉瓣膜关闭不全引起静脉曲张疾病本身并不能从根本上解决,所谓治表不治本;更有民间“放血疗法”等,缺乏科学性与操作的规范性,容易引起下肢难以控制的出血与感染,导致顽固性溃疡的发生。 目前手术治疗静脉曲张的趋势是微创,特点是创伤小,疗效佳,同时能满足要求肢体“美容”患者的需求。因此,建议患有下肢浅静脉曲张的广大患者,到正规医院就诊,了解正确的方法,接受正确、合理的治疗才是上策。 常州市第一人民医院血管外科 葛红卫
市民张先生两年前开始感觉下肢发凉、麻木、腿部抽筋,行走距离不足200米后小腿肚子胀痛,不要说出远门了,连从家里去附近菜场买个菜都要停下来歇个脚,捶捶腿等胀痛好转后再走,冬天症状更重,一直以为是风湿性疾病导致的所谓“老寒腿”。 接连看了几家医院门诊,药吃了不少,经历过针灸与理疗,可是症状并没有减轻,今年随着天气寒冷,张先生“老寒腿”症状加重了,夜间睡觉也感觉下肢麻木、疼痛,两腿下垂或坐位时疼痛稍微好转,常常需要抱膝而卧至天明,痛苦不堪!最近,张先生来到常州市第一人民医院血管外科就诊,经过体格检查,确诊其患有“下肢动脉硬化闭塞症”而住院治疗。通过下肢动脉CTA等检查后明确了手术指证,选择微创手术---动脉球囊扩张加支架置入术,再配合针对性药物治,术后不久张先生即感觉到小腿明显“热乎”起来了,发凉、麻木、胀痛等症状明显缓解,夜间睡觉香,一周后康复出院。每天坚持步行锻炼,目前行走一里路开外已基本上没有影响。什么是“下肢动脉硬化闭塞症”?是因动脉硬化斑块在动脉内壁上形成,向血管腔内增生、突起,造成血管狭窄甚至闭塞,导致供给血液不能满足下肢需要,出现下肢慢性缺血的临床表现。随着人民生活水平的不断提高,饮食结构的改变,人口老龄化的进展,以及血管外科诊疗水平的不断提高,本病的发病率有明显增高趋势,据统计:70岁以上人群中发病率为10%,40-70岁发病率为1%~2%,每年有10万人次接受外科治疗。吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等是“下肢动脉硬化闭塞症”的主要致病因素下肢动脉硬化症有什么表现呢?动脉硬化闭塞症的进展是一个慢性过程,按照病变程度临床上一般将其分为四期。第一期,轻微主诉期。患者仅感觉到患肢皮温降低,怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳,肢端足癣易发感染而不易控制。第二期,间歇性跛行期。当患者在行走时,由于缺血和缺氧,较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力,必须停止行走,休息片刻后,症状有所缓解,才能继续活动。如再行走一段距离后,症状又重复出现。小腿的间歇性跛行是下肢缺血性病变的最常见的症状。第三期,静息痛期。当病变进一步发展,而侧支循环建立严重不足,使患肢处于相当严重的缺血状态,即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。第四期,组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期,侧支循环十分有限,出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前,皮肤温度降低,色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部,随着病变的进展、感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部或者小腿,严重者可出现全身中毒症状。只能截肢保命。当中老年患者,尤其合并有高血压、高血脂、高血糖、冠心病等,长期吸烟者出现以上临床表现后因及时到医院诊治,经Doppler彩超、MRA 、CTA 、DSA等可帮助明确诊断。认识了“下肢动脉硬化闭塞症”后,即要做到尽早的预防与治疗,如果病变较早,通过降脂、降糖、控制血压等药物治疗,戒烟等改善不良生活习惯,坚持运动锻炼等可以改善症状。如果病变较严重,已经出现间歇性跛行、静息痛、皮肤坏死等情况,就要尽快到正规专科医院进行诊治,根据具体病情做出治疗方案。治疗包括外科手术如自体或者人工血管架桥,血管介入腔内成型等等。随着医疗技术的发展,导管灌注溶栓、血管腔内球囊扩张、支架植入、血管内切吸等一系列血管外科介入技术已成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主流及首选。具有创伤小、痛苦少、恢复快等有点。
近日,外地一位患者早晨起来伸手用力取高处物品时突感胸背部疼痛,去当地某医院就诊,医生给予一系列常规检查:胸片、心电图等均未发现特殊异常,以常规胸背痛予以对症治疗后让其回家,一小时后病人突然呼吸心跳停止死亡……。尸检发现心包腔内有大量积血,患者死因为主动脉夹层动脉瘤破裂导致的心包堵塞。今年7月,我市某患者因高血压住我院心内科治疗,因胸背痛,医生帮其行CT检查确诊为胸主动脉夹层动脉瘤,立即转入血管外科,控制血压后,医生为其行主动脉血管腔内隔绝术:即从股动脉放入主动脉带膜支架隔绝假腔,消除了主动脉内膜破裂口,排除了威胁吴某生命的“定时炸弹”。什么是主动脉夹层动脉瘤 人体正常的主动脉壁由内、中、外三层所组成,当由多种原因引起的主动脉内膜撕裂,主动脉腔内的血液从内膜撕裂口进入主动脉中层,撕开的部分内膜便在主动脉腔内形成一层隔膜,将主动脉腔一分为二,分别称为真腔与假腔,当假腔扩大到一定程度时,使形成夹层动脉瘤,当动脉瘤增大到一定程度时,便破裂导致大出血死亡。 本病起病突然,病情凶险,不能明确诊断而未予以有效治疗的患者大多在发病24小时内死亡。 主动脉夹层的发病率据文献报道为5/100万~10/100万,因其误诊率较高,因此准确发生率难以肯定,但有日趋增加之势,随着社会人口老龄化以及饮食结构的改变,高血压动脉粥样硬化患者人口比例的增加,主动脉夹层,须引起人们的认识与关注。发生主动脉夹层的因素发生主动脉夹层的重要因素包括:1、高血压动脉粥样硬化,约占该类病人总数的70%~80%。2、结缔组织病马凡综合征者约占1/4,仅次于高血压。3、妊娠,40岁以下病人中孕妇约占半数,可能与妊高征主动脉中层坏死有关。4、先天性心血管疾病,如主动脉缩窄所致继发性高血压。5、损伤,包括垂体力运动,主动脉插管等医源性损伤。6、梅毒,心内膜炎,系统性红斑狼疮,动脉炎等可使主动脉中层囊性变性者。主动脉夹层的症状表现 主动脉夹层症状复杂,突发胸背部剧痛,呈撕裂样或刀割样,可引起胸腹部以及下肢疼痛,有时可放射至颈、喉、下颌,易误诊为急性心肌梗死,一般止痛剂无效,起病后常伴有一个安静期或潜伏期,易误诊为急性扭伤,因夹层进展或破裂,可引起疼痛再发或突然死亡,有1/3~1/2病人伴有面色苍白,出冷汗,四肢发凉,神志改变等休克样表现,遇到以下情况者高度怀疑主动脉夹层的存在:⑴有高血压病史,或伴有大量饮酒、吸烟等不良嗜好,突发胸痛或胸腰背部疼痛;⑵有休克表现,但血压增高或正常;⑶双侧脉搏或血压不对称;⑷出现偏瘫、截瘫或昏迷;⑸不明原因声音嘶哑。当出现以上一种或多种情况时,可行胸腹部CT检查以明确是否主动脉夹层存在。主动脉夹层的治疗 一旦疑为本病应分秒必争明确诊断和治疗,开始首选药物治疗,目的是控制疼痛,降低血压等防止夹层进一步扩展或破裂及其他一些严重并发症的发生,应立即将病人送监护病房、卧床休息,监测血压、心律、心率及尿量、心电图等,部分病例经控制血压等非手术治疗能控制病情,外科手术之目的是切除内膜撕裂口,防止夹层破裂大出血,重建正常血流,近年来随着腔内微创技术的发展和成熟,带膜支架人造血管治疗主动脉夹层日益普及,由于其创伤小恢复快,尤其适用于高龄及全身情况较差无法耐受传统手术者,具有良好的临床应用前景。常州市第一人民医院血管外科 葛红卫
近日我院收治了一位老年病人,平时身体健康,吃饭、睡觉、娱乐无明显不适,一日凌晨突发腹部疼痛,向腰背部放射,疼痛剧烈,并出现心慌,脸色苍白,四肢无力,血压下降等表现,经CT检查证实为腹主动脉瘤破裂,病情进展迅速,终因抢救无效而死亡。何为腹主动脉瘤?其实它并不是真正意义上的“肿瘤”,而是主动脉腹部段的扩张性疾病,是动脉壁局部的异常扩张和膨大的结果,当扩张的腹主动脉直径超过正常值1.5倍时即被称为“腹主动脉瘤”,它是严重危及生命的最常见的动脉瘤,一旦破裂,死亡率极高,随着社会高龄化的到来,以及各种新型检测设备和手段的提高,其发病率逐年升高,根据报道,美国每年有20000人死于腹主动脉瘤。因此,对该病应予以充分的重视。 人体正常的主动脉壁有外、中、内三层膜组成,其中,中膜的病理改变在动脉瘤的发生中起着非常重要的作用,它是有许多弹力薄层和薄层间的平滑肌细胞构成,这些结构是承担血流压力负荷与正常管径的主要结构,当他们被破坏时,动脉壁即难以承受血流压力,随着年龄的增长,动脉壁的弹力蛋白纤维发生降解、断裂和钙化;同时,生活中有许多因素导致弹力薄层的破坏,它们激活基质金属蛋白酶使得弹力薄层的弹力蛋白和胶原纤维破坏和降解,同时平滑肌细胞难以合成和补充足够的弹力蛋白和胶原纤维,使得弹力薄层不断减少,强度下降,最终导致腹主动脉瘤的发生。腹主动脉瘤多见于男性,男女发病比例为4:1,年龄在60岁以上,有的病人自己发现腹部搏动性包块,多数病人无任何症状出现,而在全身检查以及腹部手术时偶尔发现。 因此,中老年病人为了早期发现,及时治疗该病,当出现以下症状应提高警惕 1.上腹部不适,动脉瘤压迫肠道可产生饱胀感、食欲下降、恶心、呕吐,甚至肠梗阻,压迫泌尿系统出现输尿管梗阻、肾盂积液,动脉瘤穿破入十二指肠可发生呕血、黑便等 2. 有的有明显的腹痛,当疼痛转移至腰背部时,可能动脉瘤压迫临近组织或有少量渗血在腹膜后形成血肿,值得注意的是,突然的剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或者是急性扩张的特征性表现,被视为最危险的信号 3. 急性下肢疼痛,动脉瘤内的硬化斑块碎屑脱落随着血流引起下肢动脉栓塞当发现腹部搏动性包块及出现以上症状时,因及时到医院诊治,经B超,腹部X片、CT、核磁共振(MRI)等检查可确诊。 一旦确诊为腹主动脉瘤,手术治疗是目前唯一有效的治疗方法,腹主动脉瘤未破裂者手术治疗的死亡率为3-5%,而发生破裂者有部分患者来不及抢救即死亡,行急诊手术者死亡率仍很高。 手术治疗包括传统开放手术-腹主动脉瘤切除,人工血管置换术,以及微创介入治疗-腹主动脉腔内隔绝术。前者创伤大,手术风险高;后者创伤小,但治疗费用较高。 常州市第一人民医院血管外科――葛红卫本文系葛红卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。